El Dengue
El dengue es
una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue,
del género flavivirus que es transmitida por mosquitos,
principalmente por el Aedes aegypti. La
infección causa síntomas gripales, y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un
cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue
hemorrágico. Es una infección muy extendida que se presenta en todas las
regiones del clima tropical del planeta. En los últimos años la transmisión ha
aumentado de manera predominante en zonas urbanas y se ha convertido en un
importante problema de salud pública. En la actualidad, más de la mitad de la
población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad. La prevención y el
control del dengue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha
contra el vector transmisor, el mosquito.
Historia
La
primera referencia de un caso de Dengue, aparece en una enciclopedia médica
china publicada en la dinastía Jin (265–420), formalmente editada durante la Dinastía Tang en
el año 610, y publicada nuevamente durante la Dinastía Song del norte, el año 992, que describe una especie de “agua envenenada” asociada a
insectos voladores, que tras su picadura provocaban unas fiebres muy
elevadas. El Dengue, se extendió fuera de África entre los siglos XV
y XIX, debido al desarrollo de la marina mercante y
la creciente migración de personas, especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo
que ocasionó que las ciudades portuarias crecieran y se urbanizaran, creando
condiciones ideales para el hábitat del mosquito vector, Aedes aegypti.
Durante los viajes marítimos, el mosquito se mantenía vivo en los depósitos de
agua de las bodegas. De esta forma, tanto el mosquito como el virus se
expandieron a nuevas áreas geográficas causando epidemias separadas por los
intervalos dados por los viajes marítimos (10 a 40 años). Existen varias
descripciones de epidemias durante el siglo XVII, pero el reporte más antiguo
de una posible epidemia de dengue data entre los años 1779 y 1780, cuando una
epidemia asoló Asia, África y América del norte. El primer reporte de caso
definitivo data de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush, quien acuña el término «fiebre
rompehuesos» por los síntomas de mialgias y artralgias. En
1906, la transmisión por el mosquito Aedes fue confirmada, y en 1907 el
dengue era la segunda enfermedad (después de la fiebre amarilla)
que se conocía, que era producida por un virus. Más investigaciones
científicas de la época, realizadas por John Burton Cleland y Joseph
Franklin Siler completaron el conocimiento básico sobre la transmisión
de la enfermedad infecciosa. La marcada expansión del Dengue durante y posteriormente
a la Segunda Guerra
Mundial ha sido atribuida a la
disrupción ecológica. Esto mismo, ha permitido que diferentes serotipos del
virus se hayan extendido a nuevas áreas geográficas, y se haya convertido en
una enfermedad emergente y preocupante en nuestro tiempo, por las nuevas formas
mortales de fiebre hemorrágica. Estas formas severas de la enfermedad fueron
por primera vez reportadas en Filipinas en
1953; en los 70, se había convertido en la mayor causa de mortalidad infantil
en el Pacífico y parte de América. La fiebre hemorrágica y el choque por
dengue fueron por primera vez referidas en América central y Sudamérica en
1981, en personas que habían contraído el serotipo DENV-2, y que ya habían
tenido contacto previo con el serotipo DENV-1. A principios de los
años 2000, el dengue se ha vuelto la segunda enfermedad más común de las
transmitidas por mosquitos, y que afectan a los seres humanos ―después de la
malaria―. Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos de dengue
y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrágico cada año. Hubo un
brote grave en Río de Janeiro en
febrero de 2002 que afectó a alrededor de un millón de personas.
Epidemiología
Distribución mundial del dengue en 2006.
Distribución
mundial del dengue, con pocas modificaciones hasta el 2007.
La Organización
Mundial de la Salud (OMS) estima
que el número de afectados por dengue se encuentra entre los 50 millones y
los 100 millones de personas cada año, con un total de medio millón que
necesitan atención hospitalaria por presentar una forma severa de la
enfermedad, con una mortalidad del 2,5 %. Es una enfermedad de aviso
epidemiológico.
El
dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos», «fiebre quebrantahuesos» y «la
quebradora» en países centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco
o seis años. La ciclicidad en el número de casos de dengue, se piensa que es el
resultado de los ciclos estacionales que interactúan con una corta duración de
la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la
inmunidad cruzada desaparece, entonces la población es más susceptible a la
transmisión, sobre todo cuando la próxima temporada de transmisión se produce.
Así, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran número
de personas susceptibles entre la misma población a
pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del
virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la
población, ya sea a través de la inmigración o
el parto.
La
enfermedad posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a
diferencia de ésta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los
países tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe
protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir. El
dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el
cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental,
aunque también es transmitido por el Aedes albopictus.
No es posible el contagio directo de una persona a otra.
Se
cree que los casos notificados son una representación insuficiente de todos los
casos de dengue que existen, puesto que se ignoran los casos subclínicos y los
casos en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento médico. Con un
tratamiento médico adecuado la tasa de mortalidad por dengue puede reducirse a
menos de 1 en 1000.
Durante
los años 2000, en Sudamérica se ha registrado el más dramático incremento de
la incidencia del dengue, especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Actualmente,
en este último país se produce aproximadamente el 70 % de todos los casos
en América, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor número de
casos de dengue hemorrágico y de casos fatales en los últimos
años. En Chile sólo existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y
todos los casos reportados de dengue en ese país desde 2004 han resultado
infectados fuera del mismo.
Hay
pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B.
Halstead en los años setenta, en
las que el dengue hemorrágico es más probable que ocurra en pacientes que
presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infección
primaria. Un modelo para explicar este proceso ―que se conoce como anticuerpo
dependiente de la mejora (ADM) ― permite el aumento de la captación y
reproducción virión durante una
infección secundaria con una cepa diferente. A través de un fenómeno
inmunitario, conocido como el pecado original
antigénico, el sistema inmunitario no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte
infección, y la infección secundaria se convierte en mucho más grave. Este
proceso también se conoce como superinfección.
Transmisión
Un mosquito o zancudo Aedes aegyptihembra ingiriendo sangre humana.
Proceso de contagio del dengue
El
vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El
virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos
hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre
4 y 10 días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante
toda su vida. También es un vector el Aedes albopictus,
este es un vector secundario cuyo hábitat es Asia, aunque debido al comercio de neumáticos se ha extendido
en los últimos años a América y Europa. Tiene una
gran capacidad de adaptación, y gracias a ello puede sobrevivir en las
temperaturas más frías de Europa, lo cual es un grave problema de salud
pública. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de
hibernación y su habilidad para guarecerse en microhábitats son factores que
propician su propagación y la extensión geográfica del dengue.
Las
personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus,
y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparición de los primeros
síntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección
(durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a los mosquitos Aedes.
El Aedes aegypti es
una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media mañana y poco
antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan
sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en
recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las
necesidades domésticas como en jarrones, tarros, neumáticos viejos y otros
objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a más
de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de
ovoposición puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito
que pica es el mismo que uno ha «criado». Solo pican las hembras, los machos se
alimentan de savia de las plantas y no son vectores. La persona que es picada
por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es
peor en los niños que en los adultos. La infección genera inmunidad de larga
duración contra el serotipo específico del virus. No protege contra otros
serotipos y posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la forma de
dengue hemorrágico.
El
dengue también se puede transmitir por vía sanguínea, es decir, por productos
sanguíneos contaminados y por donación de órganos. En algunos países
como Singapur, donde el dengue es endémico, el riesgo estimado de
transmisión por transfusiones sanguíneas está entre 1,6 y 6 por cada
10 000 transfusiones. La transmisión vertical (de la madre al hijo) durante la gestación o en el
parto han sido descritas.
Cuadro clínico
El
cuadro clínico de la fiebre dengue y la presentación de las diversas
manifestaciones y complicaciones, varía de un paciente a otro. Típicamente, los
individuos infectados por el virus del dengue son asintomáticos
(80 %). Después de un período de incubación de entre cinco y ocho días,
aparece un cuadro viral caracterizado por [[fiebre de más de 38}|c]], dolores de cabeza,
dolor retroocular y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y músculos (mialgia) ―por eso
se le ha llamado «fiebre rompehuesos»―, inflamación de los ganglios linfáticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que
suelen aparecer en las extremidades inferiores y el tórax de los
pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:
Síntomas
del dengue:
ü Trombocitopenia, disminución de la cuenta de plaquetas
ü Hemorragias de orificios naturales: orina con sangre, hemorragia transvaginal
ü Hemorragia de
nariz
ü Gingivitis y/o Hemorragia de
encías
ü Gastritis, con una combinación de dolor abdominal
ü Estreñimiento
ü Complicaciones renales: nefritis
ü Complicaciones hepáticas: hepatitis reactiva, Ictericia
ü Inflamación del bazo
ü Náuseas
ü Vómitos
ü Diarrea
ü Percepción distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)
Algunos
casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la
erupción, ser diagnosticados como resfriado, estas
formas leves, casi subclínicas, aparecen generalmente con la primera infección
(solo ha habido contacto con un serotipo). Así, los turistas de
las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no
haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los
pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos
o productos derivados de la sangre y sólo
mientras se encuentren todavía febriles; por eso, es raro que existan epidemias
de dengue fuera del área geográfica del vector.
Los
signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso
circulatorio inminente incluyen:
·
Estado de choque
·
Distensión y dolor
abdominal
·
Frialdad en manos y
pies con palidez exagerada
·
Sudoración profusa y
piel pegajosa en el resto del cuerpo
·
Hemorragia por las
mucosas, como encías o nariz
·
Somnolencia o
irritabilidad
·
Taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea
·
Dificultad para respirar
·
Convulsiones
Complicaciones
El
dengue ocasionalmente puede afectar a varios órganos diferentes. Genera un
descenso del nivel de conciencia en un 0.5-6 % de los afectados, lo cual
es atribuido a una encefalitis (infección del cerebro por parte del virus) o
indirectamente como resultado de la afectación de otros órganos, por ejemplo,
del hígado, en una encefalopatía
hepática. Otros desórdenes
neurológicos han sido descritos en el contexto de una fiebre por dengue, como
un Síndrome de
Guillain-Barré.
Medidas en caso de epidemia
Búsqueda
y destrucción de especies de mosquitos en las viviendas y eliminación de los
criaderos, aplicación de larvicida «abate» (supresor del crecimiento de la
larva en estado de pupa en agua) en todos los posibles sitios de proliferación
de St. aegypti.
Utilizar
repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Además existen varios
elementos de destrucción de larvas que producen el dengue como insecticidas o
pesticidas.
La
Chikunguña
El
virus chikunguña (abrev.: CHIK)
se transmite de manera similar al que produce la fiebre del dengue,
y causa una enfermedad con una fase febril aguda que dura de 2 a 5 días,
seguida de un período de dolores en las articulaciones de las extremidades; este dolor puede persistir
semanas, meses o incluso durante años en un porcentaje que puede rondar el
12 % de los casos.
La mejor
forma de prevención es el control general del mosquito; además, evitar las
picaduras de mosquitos infectados. Hasta la fecha no hay un tratamiento
específico, pero existen medicamentos que se pueden usar para reducir los
síntomas. El reposo y la ingesta de líquidos también pueden ser útiles.
Transmisión
Los
mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus obtienen
el virus ingiriendo sangre de un humano infectado. No se sabe si el mosquito
es inmediatamente contagioso o si existe una fase de evolución en su cuerpo,
por ejemplo, para transmitir el agente infeccioso del tubo digestivo del
insecto a sus glándulas salivares (véase malaria). El virus
se encuentra en especies animales salvajes, como cierta clase de monos, y
también en animales domésticos.
Evolución
La
enfermedad se autolimita en la mayoría de los casos, y presenta una mortalidad
del 0,4% en menores de un año. También aumenta en personas mayores con
patologías concomitantes. La incubación de la enfermedad en el humano dura de 4
a 7 días. La transmisión directa entre humanos no está demostrada. Sin
embargo, la transmisión de la madre al feto en el interior del útero podría
existir. La fiebre de chikunguña podría provocar lesiones neurológicas graves
y hasta letales en el feto.
Vacuna y tratamiento
Según
la OMS, a la fecha no
hay ninguna vacuna antivírica contra el virus chikunguña, es decir, aún no hay
curación de la enfermedad. Únicamente pueden tratarse los síntomas; entre
ellos, el dolor articular y la fiebre.
Prevención
La
principal medida de prevención es la eliminación de los criaderos de los
mosquitos vectores: Aedes aegypti y Aedes albopictus. De esta
manera se previenen además las otras enfermedades transmitidas por estas
especies. Es decir, se impone eliminar todo estancamiento de aguas, tanto
natural como artificial. La responsabilidad obviamente compete a las comunidades,
pero también a particulares.
El Cólera
Por
otra parte, los enfermos deben ser tratados con antibióticos, para evitar que
eliminen la bacteria en sus deposiciones, contaminando el agua y los alimentos.
CAUSAS
§ Por la ingestión de agua o alimentos contaminados con
heces y vómitos de pacientes y, en menor medida, de portadores de la bacteria
que no están enfermos.
§ Por ingestión de alimentos contaminados por agua, heces,
manos sucias o, posiblemente, moscas.
§ Por la ingestión de mariscos crudos o mal cocidos,
provenientes de aguas contaminadas.
§ Raramente, el cólera es transmitido por contacto persona
a persona.
PREVENCIONES
La higiene de las
personas, especialmente el lavado de las manos.
La higiene de los
alimentos, en su almacenamiento, preparación y consumo.
La higiene del medio
ambiente, del agua y de la disposición de excretas.
Viven en condiciones
de hacinamiento.
Sin agua potable.
Sin instalaciones
sanitarias.
Tienen un cuidado
insuficiente de higiene personal.
Tienen un deficiente
estado nutricional.
La Diarrea
La diarrea —del griego antiguo
διάρροια (diárrhoia), y este de διά (día) ‘a través’ y ῥέω (rheo) ‘corriente’ o
‘flujo’— es una alteración de las heces caracterizada
por un aumento del volumen, la fluidez y la frecuencia de las deposiciones, en
comparación con las condiciones fisiológicas normales, lo cual
conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, y
puede estar acompañada de dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómito, debilidad
o pérdida del apetito. Además de la gran pérdida de agua que suponen las
evacuaciones diarreicas, los pacientes, por lo general niños, pierden
cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y
otros nutrientes. De acuerdo con cifras de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte
en los países en vías de desarrollo, íntimamente asociada a la deshidratación. En
la Escala de heces
de Bristol, los números 5 a 7 son tipos
de diarrea.
El
agua y el saneamiento tienen un papel crucial en la transmisión de las
enfermedades diarreicas. Estos factores ambientales contribuyen aproximadamente
al 94 por ciento de los 4000 millones de casos de diarrea que la OMS calcula
tienen lugar anualmente en el mundo. Los niños menores de cinco años en los
países en desarrollo son los más afectados y representan el 90 por ciento de
los 1.8 millones de muertes anuales por causa de diarrea, principalmente en
países subdesarrollados. En América Latina y el Caribe aproximadamente
77 600 niños menores de cinco años mueren cada año de diarrea y las
consecuencias de la misma, lo que significa más de 200 muertes diarias. Si bien
16 de los 33 países en dicha región están en buen camino para lograr los
objetivos de desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas respecto a
saneamiento y agua limpia, tienen todavía que cubrir las necesidades de
saneamiento de 8,4 millones de personas, y en el caso del agua potable de 6,1
millones (septiembre 2007, datos de la Population Reference Bureau en
los Estados Unidos).
La
definición médica de la diarrea implica más de tres deposiciones al día o el
aumento de la cantidad de heces a más de 200 g /24 h en sujetos adultos. El paciente lo percibe
como una disminución en la consistencia de las heces que causa urgencia y/o
molestia abdominal. Este deseo de evacuar, a menudo incontrolable, suele ser el
único o principal problema, acompañado con mucha frecuencia de cólicos y, dependiendo
de la etiología, puede acompañarse de moco, pus o sangre en las
heces. Se considera diarrea aguda si la duración es menor a 2-4 semanas y
diarrea crónica cuando el cuadro se extiende más de cuatro semanas (rara vez
infecciosa). Diversas diarreas crónicas son factores de riesgo para
la enfermedad de
Wernicke.
En veterinaria, todos
los animales con diarrea aguda muestran características comunes y requieren un
abordaje clínico similar. El diagnóstico se establece a través de la
historia clínica y de los signos clínicos, y se confirma posteriormente
mediante los resultados de la evaluación de las heces, la bioquímica sanguínea
y el hemograma.
Tratamiento
Aunque
no suele ser peligrosa, la diarrea ha causado millones de muertes alrededor del
mundo, principalmente como consecuencia de la deshidratación. La
diarrea de diferentes causas, está asociada también con una reducción del
consumo de alimento. Por esa razón, el principal tratamiento contra la
diarrea implica un consumo de cantidades adecuadas de agua para sustituir la
pérdida de líquidos, mezclada preferiblemente con electrolitos para
recuperar las sales minerales esenciales y ciertos nutrientes. En la
mayoría de los casos un tratamiento adicional o el consejo médico resultan
innecesarios.
El
tratamiento general de la diarrea puede esquematizarse en 4 fases:
Corrección
de los déficits de agua, electrolitos y equilibrio ácido-base. En formas leves
o moderadas, debe hacerse siempre por vía oral: la eficacia de la rehidratación
oral y la tolerancia a la reintroducción de la dieta y la ganancia de peso es
superior frente a la hidratación intravenosa. En los casos más leves (en los
que se mantiene la alimentación), la ingestión de suplementos líquidos en forma
de agua, tisanas o refrescos puede ser suficiente; si se ha suprimido la
alimentación, se pueden utilizar diversas soluciones orales diseñadas para
tratar la diarrea infecciosa. Las soluciones para deportistas no deben
utilizarse, porque resultan hiperosmóticas.
Nutrición
adecuada: en contra de algunas creencias establecidas, en la mayoría de los
casos de diarrea no es necesario establecer un reposo estricto del intestino;
la supresión de la alimentación en los niños puede conducir a una pérdida
diaria del 1-2 % del peso corporal (sin contar las pérdidas fecales) que
puede poner su vida en peligro. Aunque la absorción intestinal está reducida en
la diarrea, no está totalmente abolida, y se absorbe una proporción no
despreciable de principios inmediatos. De hecho, la evolución de los pacientes
nutridos es mejor que en los que ayunan (menores pérdidas fecales y menor
duración temporal). En la mayor parte de los casos, la diarrea cede en pocos
días con medidas sencillas, como evitar alimentos que aumenten el volumen de
las heces y la motilidad intestinal (vegetales, pieles de frutas o verduras,
grano entero de cereal...). También es recomendable la ingesta de determinados
microorganismos que ayuden a restablecer la flora intestinal,
como los yogures con bifidus o preparados de levaduras como el
Perenterol. Por otro lado, en la afección generalizada del intestino, debe
evitarse la leche y derivados, porque suele producirse un déficit de
disacaridasas, que impide la digestión de la lactosa y empeora la diarrea.
Tratamiento
sintomático de la diarrea y los síntomas acompañantes: hay algunos medicamentos
con actividad antidiarreica, que pueden ser beneficiosos, pero pueden estar
contraindicados en algunos casos. Tratamiento específico del agente o factor
responsable de la diarrea: en algunos casos, puede ser recomendable el uso de
antibióticos (ver más abajo, en el apartado "Antibioterapia").
Los
siguientes tipos de diarrea indican generalmente la necesidad de supervisión
médica:
v Diarrea en niños pequeños
v Diarrea moderada o grave en niños
v Diarrea acompañada de sangre: véase disentería
v Diarrea continúa durante más de dos semanas
vDiarrea asociada con alguna otra enfermedad más general
tal como dolor de estómago o abdominal, fiebre, pérdida de peso,
etc.
v Diarrea en turistas o viajeros (probablemente debida al
resultado tener infecciones exóticas tales como parásitos)
v Diarrea en personas que manipulan alimentos (por el
potencial que tienen de infectar a otros),
v Diarrea en instituciones (hospitales, guarderías,
clínicas de reposo mental, centros sanitarios, centros geriátricos, etc.)
v Rehidratación
v
Tomar líquidos generalmente
es suficiente en casos de una deshidratación leve
y moderada.
Plan A,
en diarrea aguda sin deshidratación aparente. Aportar mayor cantidad de líquido
que lo perdido. En pacientes menores de un año de edad: 50 a 100 ml y en
mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida.
A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentación
adecuada para la edad, buena concentración calórica, higiénica, no concentrada,
de buen sabor para el niño, barato y culturalmente aceptable: continuar con
la lactancia materna o su dieta habitual para niños y adultos.
Plan B,
en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada. El objetivo es tratar la
deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO), usando
sales de rehidratación oral (SRO) para corregir el déficit de agua y
electrólitos y recuperar el equilibrio hidrostático.
Plan C,
en diarreas con deshidratación grave o choque circulatorio y cuyo objetivo es tratar la deshidratación
rápidamente. La rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la
terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial
de un paciente en choque.
Recomendaciones
dietéticas
Las
recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la diarrea son las siguientes:
Ø No tomar alimentos sólidos durante 16 horas
Ø Tomar solo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo
en pequeñas cantidades de manera continua, sin forzar
Ø Controlada la primera fase (menos de tres o cuatro
deposiciones al día) se introducirá gradualmente una dieta sólida, siempre en
pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma
Ø Se mantendrá la hidratación con agua, agua de arroz o
caldo vegetal
Alimentos
recomendados:
ü Sopa de arroz, arroz muy hervido
ü Sopa de zanahoria
ü Puré de patatas (papas) y patata hervida
ü Sopa de pescado
ü Sopa de plátano verde
ü Carne de aves (pollo, pavo, etc.) cocida o a la plancha
Alimentos
no recomendados por razón de evidencias que demuestran que empeoran la diarrea:
ü Leche y otros productos lácteos como helados o queso
ü Frutas cítricas y verduras que contienen mucha fibra, como los limones, naranjas y toronjas
ü Alimentos grasosos como almendras, nueces, avellanas o frituras
ü Pan negro, pan integral, pan con salvado
ü Dulces, caramelos, chocolate, pasteles, azúcar...
ü Bebidas muy frías y todo tipo de refrescos así como agua
con gas (gaseosa)
ü Evitar grandes cantidades de los edulcorantes aspartamo y sorbitol
ü Vegetales que pueden causar flatulencia como: col, brócoli, coliflor, pepino, cebolla, etc.
ü Legumbres (frijoles, garbanzos, arvejas/chícharos,
lentejas, etc.)
La
restricción dietética con alimentos bien tolerados puede utilizarse durante 1 a
3 días. Sin embargo, limitar la leche a los lactantes no tiene efecto en
la duración de la diarrea y puede producir un efecto de desnutrición.
Antidiarreicos
Tienen
actividad antidiarreica los siguientes compuestos:
Agonistas de
los opioides, como
la loperamida (Imodium). Los opioides (como
la morfina) tienen un
efecto astringente significativo. Aumentan el tiempo de tránsito intestinal y
la absorción de agua, además de reducir los movimientos de masa del colon.
Aunque todos los opioides tienen efecto astringente, no se utilizan como
antidiarreicos por su potente efecto sobre el SNC. La loperamida, sin embargo, no cruza la barrera
hematoencefálica y por ello no
tiene efecto analgésico ni adictivo, pero mantiene su capacidad antidiarreica.
Compuestos coloidales de bismuto, por
ejemplo el salicilato de bismuto (como el que se encuentra en el Pepto Bismol). Estos compuestos recubren la
mucosa, creando una capa protectora (por lo que también se utilizan en
las gastritis). Además, el salicilato inhibe la producción de prostaglandinas en
el intestino y la secreción de cloruro, disminuyendo así la secreción de
fluidos y la diarrea. El bismuto tiene efectos antimicrobiales, y se une a
enterotoxinas, por lo que es beneficioso en la prevención de la diarrea del
viajero.
El caolín (una arcilla natural)
y la pectina (carbohidrato
no digerible que se encuentra en las manzanas). Una preparación comercial común
es el Kaopectate,
una mezcla de ambos compuestos, que no se absorbe y cuyo único efecto
secundario es el estreñimiento. No
debe tomarse simultáneamente a otros medicamentos durante dos horas (puede
unirse a ellos e inactivarlos).
Resinas
que se unen a sales biliares. Pueden ser útiles en diarreas producidas por exceso de
sales biliares. Efectos secundarios posibles: flatulencia, estreñimiento y
compactación fecal. Pueden unirse a otros medicamentos y reducir su absorción:
debe esperarse 2 horas antes de tomar otro compuesto.
Octreótido, un
análogo sintético de la somatostatina, de vida media más larga
(1,5 h en plasma si se inyecta por vía intravenosa), que inhibe la
secreción de muchas hormonas y neurotransmisores,
y que actúa reduciendo la secreción intestinal de fluidos y la secreción
pancreática. Además inhibe la motilidad gastrointestinal.
Algunos
medicamentos bajo prescripción médica a veces contienen analgésicos, tales
como la morfina o la codeína, para
reducir los dolores que pueden acompañar la diarrea.
Antibioticoterapia
Los antibióticos son
usados para tratar ciertas formas específicas de diarreas, para lo cual suele
ser necesario tener los resultados de un cultivo microbiológico de heces, en el
que se identifica el organismo causante de la enfermedad y su resistencia
microbiana. Los antibióticos no son efectivos ante diarreas causadas por virus.
Cotrimoxazol, una
combinación de trimetoprima y
de sulfametoxazol, por
lo general a dosis de 40 mg/kg cada día por cinco días tiende a ser indicada
en diarreas causadas por Shigella dysenteriae.
Cloranfenicol, por
lo general a dosis de 50-100 mg/kg cada día por 10 días se indica en la
diarrea por fiebre tifoidea. La ciprofloxacina también tiene una
excelente actividad contra la Salmonella typhi a
dosis de 500 mg cada 12 horas por 14 días.
La eritromicina a dosis de 250 mg
cuatro veces al día y otros macrólidos pueden emplearse donde esté
involucrado el Campylobacter jejuni.
La doxiciclina y las quinolinas se usan con efectividad en
contra de la cólera.
La vancomicina 0,5-3,0 g cada 6 horas o el metronidazol de 500-700 mg cada 6
horas son indicadas para diarreas producidas por Clostridium difficile.
Prevención
- Lavar las manos antes de ingerir los alimentos.
- Lavar las manos al salir del baño.
- Lavar con agua hervida el pecho, antes de alimentar al lactante.
- Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumir.
- Un 88 por ciento de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes;
- Un sistema de abastecimiento de agua potable eficiente y bien manejado reduce entre un 6 y un 21 por ciento la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las consecuencias graves;
- La mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un 32 por ciento;
- Las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y la insistencia en el hábito de lavarse las manos, pueden reducir el número de casos de diarrea en hasta un 45 por ciento;
- La mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua doméstica, por ejemplo con la cloración en el punto de consumo, puede reducir en un 35-39 por ciento los episodios de diarrea.
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